南阳医专二附院内二科——精诚“心术”，托起患者“心希望”
发布时间:2022-04-01 阅读量:1562字号调整：
导读：急性心肌梗死比较常见，但合并甲亢少见，遇到了，如何谨慎都不为过。
中年女性患者，突发腹痛持续不缓解，伴心悸、大汗，持续长时间不缓解，遂就诊于我院，行心电图检查及心肌酶检查，诊断为急性前间壁心肌梗死，冠脉造影示冠状动脉前降支开口明显狭窄并冠脉严重痉挛。入院查甲功五项提示甲亢。本病例提示，甲亢患者出现严重冠状动脉痉挛导致心肌梗死，给予冠脉支架植入术并纠正甲亢治疗，患者胸痛明显缓解。
44岁女性患者，因“突发胸腹痛12小时”入院。12小时前患者无明显诱因出现胸腹部疼痛，伴心悸、汗出，全身不自主震颤，症状持续不缓解。急诊查肌钙蛋白I（cTnI） 0.9 μg/L（正常 值 0~0.5 μg/L）,B型钠尿肽前体 900pg/ml，心电图（ECG）提示窦性心动过速，心率113 bpm，V1~V3导联导联ST段弓背向上抬高。
既往史 患者3月前反复发作胸部疼痛，于当地医院按冠心病保守治疗，症状好转后出院。否认高血压、糖尿病、高脂血症及心脏病家族史，无烟酒嗜好，月经正常。
入院后给予阿司匹林和替格瑞洛双重抗血小板及替罗非班静脉泵入。冠脉造影术中见前降支开口处狭窄约75%，中段严重痉挛（使用硝酸甘油后显示），回旋支及右冠状动脉管壁光滑、无斑块（图2和3），考虑患者频发胸痛症状，于前降支开口病变处植入支架1枚。入院后甲状腺功能检查示TSH 0.00 μIU/ml（正常值0.38~4.34 μIU/ml），FT4 4.00 ng/dl（正常值0.81~1.89 ng/dl），FT3 8.55 pg/ml（正常值1.8~4.1 pg/ml），T4 22.66 pg/ml（正常值1.8~4.1 pg/ml），T3 2.37 pg/ml（正常值1.8~4.1 pg/ml），在上述抗栓治疗基础上加用长效地尔硫卓，并启用甲巯咪唑控制甲亢。
图1 患者突发胸痛时的心电图表现图
2 造影提示前降支开口明显狭窄
图3支架植入术后
患者为中年女性，因近期反复出现突发胸痛持续不缓解入院，无冠心病危险因素及家族史，目前月经正常，ECG示急性前间壁心肌梗死改变，鉴别诊断须考虑以下疾病。
主动脉夹层主要指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，形成血肿导致血管壁分层。其中，80%的患者合并高血压，可表现为突发剧烈胸痛，疼痛难忍，向其他部位放射，可伴有非特异性ST-T改变，累及冠脉开口者可引起急性心肌梗死。
该患者无高血压，且发病时血压不高，主动脉根部造影不支持主动脉夹层的诊断。
急性心包炎绝大多数为继发性，有多种病因，国内常见为结核性心包积液，而急性心包积液常为非特异性。胸痛与呼吸相关，伴发热等全身性疾病症状，可有心包摩擦音，ECG可有广泛ST-T改变。
该患者缺乏相应全身性疾病，胸痛与呼吸无关，未闻及心包摩擦音，ECHO亦未发现心包渗出性改变，故不支持急性心包炎的诊断。
急性肺栓塞主要是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起，临床表现为胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等。部分患者伴有下肢水肿（可以不对称），既往有长期卧床、较大手术史或肿瘤病史。典型表现为持续低氧、ECG呈SⅠQⅢTⅢ改变。
该患者缺乏急性肺栓塞形成的基础条件，自然状态血气分析未见低氧血症，床旁ECHO显示肺动脉压不高，故不支持急性肺栓塞的诊断。
该患者突发剧烈胸痛伴ST段压低和T波改变，故考虑非ST段抬高急性冠脉综合征可能性较大，结合患者心肌酶明显升高，考虑诊断为非ST段抬高急性心肌梗死。患者为年轻女性，月经正常，无冠心病危险因素和家族史，不支持动脉粥样硬化性心肌梗死的诊断。
尤其值得指出的是，由于急诊冠脉造影示左冠状动脉主干开口和右冠状动脉开口明显狭窄，故第二次冠脉造影时术者操作应倍加小心。当冠状动脉造影导管进入 开口时压力急剧下降，致使术者不得不多次将导管撤出，在连续两次给予冠状动脉内硝酸甘油注射后才完成了造影操作过程。结果显示，开口基本正常，这有力说明 首次造影显示的严重狭窄可能为造影导管刺激引起的冠状动脉痉挛。患者胸痛伴心肌酶升高可能为冠状动脉持续痉挛引起的急性非ST段抬高心肌梗死所致。
病例小结 患者血清TSH水平明显降低，FT4和FT3水平明显升高，为甲亢活动期。由于甲亢患者体内大量甲状腺激素可诱发冠脉痉挛或产生直接的心肌细胞毒性，从而引起急性心梗。
机制探讨 甲状腺功能亢进引发急性心梗的机制包括两个方面。一方面，高水平甲状腺激素诱发冠脉痉挛，多以冠脉开口痉挛为主，可同时累及左、右两侧冠脉；另一方面，甲状腺激素可直接损害心肌细胞，引起心肌细胞灶性坏死，久而久之引起心肌纤维化和心室重构，进而发展至心腔扩大和收缩功能障碍。早期积极控制甲亢，可减轻患者冠脉痉挛，并有效避免梗死发生。
急性心肌梗死是心内科常见病，发病率高同样死亡率也很高，随着冠脉介入技术的普及和规范应用，急性心肌梗死化患者得到了有效的救治。我们日常查房中能够可能接触到急性冠脉综合征合并甲功异常的患者，但大部分是一些无症状的亚临床甲减患者，无需特殊治疗，一旦患者合并了甲亢，同时又需要应用到碘剂检查时要及时监测患者的甲功变化，特别是生命体征的变化，如体温、心率的变化，发现异常应及时处理，避免甲亢危象的发生。另外急性心肌梗死患者术后仍需要坚持服用药物，如抗血小板聚集、控制心率、降脂、稳定斑块、改善心室重塑等治疗，心功能下降的患者还要据情况给予适当利尿，这部分人群需要定期门诊复诊，定期复查血常规、肝肾功能等化验。
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